어깨 마취하 관절 수동술

마취하 도수 조작술(어깨) · Manipulation under anesthesia (MUA) for frozen shoulder

어떤 시술인가요

오십견은 어깨를 감싸는 관절막에 염증과 유착이 생겨 관절이 굳는 질환입니다. 어깨 마취하 관절 수동술은 마취로 근육을 완전히 이완시킨 상태에서, 의사가 팔을 정해진 방향으로 움직여 굳어 있는 관절막을 풀어 주는 시술입니다.

깨어 있을 때는 이것이 되지 않습니다. 관절막을 늘리려는 순간 통증이 오고, 통증이 오면 근육이 반사적으로 힘을 주어 어깨를 붙잡습니다. 아무리 스트레칭을 해도 어느 각도 이상 넘어가지 않는 이유가 여기에 있습니다. 마취는 이 방어 반응을 없애기 위한 것입니다.

• 절개하지 않습니다. 손으로 관절을 움직이는 것이 전부입니다
• 조작 자체는 5분 안팎이면 끝납니다
• 관절을 풀어 놓는 것은 시작일 뿐이고, 이후 재활운동이 결과를 좌우합니다

어떤 방향으로 움직이나요

굳은 관절막은 방향마다 다르게 굳어 있습니다. 그래서 한 방향만 풀지 않고, 정해진 순서에 따라 여러 방향으로 나누어 움직입니다.

• 앞으로 들어 올리기(굴곡) — 팔을 몸 앞쪽으로 들어 올립니다
• 옆으로 들어 올리기(외전) — 팔을 옆으로 벌려 머리 위로 올립니다
• 안쪽으로 돌리기(내회전) — 등 뒤로 손이 가는 동작에 해당합니다. 뒷주머니에 손을 넣기 어려운 분들이 막혀 있는 방향입니다
• 바깥쪽으로 돌리기(외회전) — 머리를 빗거나 뒷목에 손을 대는 동작에 해당하며, 오십견에서 가장 먼저 그리고 가장 심하게 굳는 방향입니다

그림에서 의사의 다른 손이 어깨뼈를 눌러 고정하고 있는 것이 중요합니다. 어깨를 움직일 때는 팔뼈와 어깨뼈가 함께 돌아가는데, 어깨뼈를 잡아 두지 않으면 어깨뼈가 따라 움직여 정작 굳어 있는 관절막은 늘어나지 않습니다. 고정한 상태에서 움직여야 목표한 관절만 풀립니다.

힘으로 꺾는 것이 아니라 정해진 방향으로 천천히 밀어 가며 관절막이 풀리는 지점을 확인합니다.

마취 — 대개 상완신경총 마취로 합니다

달려라병원에서는 상완신경총 마취를 기본으로 합니다. 목 부위의 신경 다발에 마취제를 넣어 팔만 마취하는 방법이며, 여기에 수면마취를 함께 합니다.

깨어 있는 상태로 조작을 받는 것이 아닙니다. 주무시는 동안 진행됩니다.

상완신경총 마취를 우선하는 이유는 두 가지입니다.

1. 몸에 주는 부담이 적습니다 — 기관에 관을 넣는 전신마취와 달리 스스로 호흡하는 상태를 유지합니다
2. 시술 후 통증 조절에도 도움이 됩니다 — 신경 차단 효과가 한동안 남아 있어, 조작 직후의 통증이 덜한 상태에서 움직임을 시작할 수 있습니다

상완신경총 마취가 충분히 되지 않거나 다른 이유로 적절하지 않은 경우에는 전신마취로 진행합니다. 전신 상태를 확인한 뒤 시술 전에 정합니다.

입원 일정 — 1박 2일

조작 자체는 짧지만 하룻밤 입원하는 이유는, 마취에서 깨어난 뒤 상태를 확인하고 통증을 조절하면서 그날 안에 움직임을 시작하기 위해서입니다. 시술 다음 날부터 대부분의 일상생활이 가능합니다.

관절 안에 함께 넣는 약

조작만 하고 끝내지 않습니다. 관절 안에 세 가지를 함께 넣습니다.

스테로이드는 관절 안에 소량만 사용합니다. 조작 직후의 염증을 낮추어 재활을 시작할 수 있는 상태로 만드는 것이 목적입니다.

일반 물리치료와 비교한 연구 결과

보존적 치료로 충분히 낫지 않은 어깨를 대상으로, 수동술과 물리치료를 직접 비교한 연구 두 편입니다.

1. 어깨 기능이 3개월 만에 얼마나 좋아졌나

네덜란드에서 82명을 무작위로 나누어 비교한 연구입니다(Kraal 등, 2024). 물리치료와 관절강 내 주사를 이미 받았는데도 낫지 않은 분들이 대상이었습니다.

어깨 상태는 SPADI 점수로 쟀습니다. 통증과 일상 동작의 불편을 0~100점으로 매기는 국제 설문이며, 점수가 높을수록 불편이 큽니다. 두 군 모두 시작 점수가 약 58점으로 같았습니다.

쉽게 말하면 이렇습니다. 시작 점수가 58점으로 같았는데, 3개월 뒤 수동술을 받은 쪽은 약 41점이 줄었고 물리치료만 한 쪽은 약 23점이 줄었습니다. 줄어든 폭이 두 배 가까이 차이 납니다.

관절 각도도 함께 쟀는데, 팔을 앞으로 들어 올리는 각도와 옆으로 들어 올리는 각도는 모든 추적 시점에서 수동술군의 증가폭이 더 컸습니다.

안전성에 대해서는 이 연구에서 골절·탈구·신경 손상이 한 건도 없었다고 보고했습니다.

2. 상완신경총 마취로 한 경우 — 1년 추적

일본에서 102명을 1년간 추적한 연구입니다(Saito 등, 2023). 달려라병원과 같은 상완신경총 마취로 시행한 수동술을 물리치료와 비교했습니다.

시작 시점에는 오히려 수동술을 받은 쪽이 더 나빴습니다. 통증 8점 대 6.9점, 팔을 옆으로 드는 각도 70도 대 80도로, 더 굳고 더 아픈 어깨가 수동술군에 모여 있었습니다. 그런데도 1개월 뒤부터 12개월까지 모든 시점에서 결과가 앞섰습니다.

치료비도 함께 보겠습니다.

물리치료를 오래 이어 가는 비용이 쌓이기 때문입니다. 연구진은 수동술이 치료 기간이 짧고 비용 대비 효과가 높다고 결론지었습니다.

출처 — Kraal 등, JSES International 2024 / Saito 등, JSES International 2023. 아래 참고 문헌에 원문 링크를 두었습니다.

시술 후 재활이 결과를 좌우합니다

이 시술에서 가장 강조해야 할 부분입니다.

마취가 되어 있는 동안에는 관절 범위가 눈에 띄게 늘어납니다. 그러나 마취가 풀리면 통증과 부기 때문에 그만큼 움직이기 어려워지는 것이 보통입니다. 늘어난 범위를 지켜 내는 것은 시술이 아니라 이후의 운동입니다.

관절막을 풀어 놓아도 그 범위 안에서 계속 움직여 주지 않으면, 조직이 아물면서 같은 자리가 다시 붙습니다. 시술로 만들어 놓은 범위를 매일 사용해서 굳지 않게 지키는 것이 재활의 목적입니다.

• 짧게 여러 번 반복하는 것이 한 번에 오래 하는 것보다 낫습니다
• 통증이 있다고 멈추면 그 사이에 다시 굳습니다. 통증 조절을 받으면서 이어가야 합니다
• 구체적인 운동 방법은 어깨 운동재활 안내와 수동적 관절 운동을 참고하십시오

좋아졌다가 다시 아픈 경우

시술 후 한동안 좋아졌다가, 몇 주에서 몇 달 사이에 통증이 다시 올라오거나 범위가 줄어드는 경과를 겪는 분들이 있습니다. 두 가지가 겹칩니다.

1. 조작 과정에서 생긴 염증이 아물어 가는 반응
2. 통증이 줄면서 재활운동이 느슨해지고, 그 사이 다시 굳는 것

이때 운동을 멈추면 더 굳습니다. 통증 조절을 다시 받으면서 운동을 이어가는 것이 중요합니다. 당뇨가 있는 경우 이런 경과가 더 흔하고 회복이 더딘 경향이 있어, 혈당 관리도 함께 봅니다.

이런 경우에는 적절하지 않을 수 있습니다

조작은 관절막을 늘리는 힘을 쓰는 시술이므로, 그 힘을 견디기 어려운 상태에서는 다른 방법을 택합니다.

• 뼈가 약한 경우 — 심한 골다공증이 있으면 상완골 골절 위험이 올라갑니다
• 최근 어깨 주변에 골절이 있었던 경우
• 회전근개파열이 크게 동반된 경우 — 조작으로 파열이 커질 수 있습니다

그래서 시술 전에 엑스레이로 뼈 상태를, 초음파 또는 MRI로 회전근개를 확인합니다.

다른 치료와의 위치

굳은 어깨를 푸는 방법은 침습적인 정도에 따라 단계가 있습니다.

3단계와 4단계의 차이는 관절막을 손으로 늘리느냐, 카메라를 넣어 직접 잘라 주느냐입니다. 회전근개 파열처럼 같이 처리해야 할 문제가 있으면 처음부터 관절경을 검토합니다.

어느 단계에서 시작할지는 굳은 정도, 기간, 동반된 문제, 일상생활의 불편 정도를 함께 보고 진료에서 정합니다.