관절경 회전근개 봉합술

관절경적 회전근개 봉합술 · Arthroscopic rotator cuff repair

어떤 수술인가요

회전근개는 어깨를 감싸고 움직이는 네 개의 힘줄입니다. 이 힘줄이 뼈에서 떨어져 나가거나 찢어지면 저절로 붙지 않습니다.

관절경 회전근개 봉합술은 어깨에 5mm 내외의 구멍을 몇 개 만들어 다음을 시행합니다.

1. 관절경으로 관절 안을 확인하고 파열의 형태와 크기를 파악합니다
2. 힘줄이 붙을 뼈 표면을 다듬어 회복 환경을 만듭니다
3. 뼈에 고정물(앵커)을 박고, 여기에 연결된 봉합사로 힘줄을 당겨 고정합니다
4. 필요하면 견봉 아래 공간을 넓히는 견봉성형술을 함께 시행합니다

그림과 사진을 보는 방향 — 회전근개를 설명하는 그림과 관절경 사진은 대부분 어깨를 옆에서 본 모습입니다. 위쪽에서 내려오는 줄무늬 조직이 회전근개 힘줄, 아래쪽 둥근 부분이 위팔뼈의 머리(어깨 관절에서 공에 해당하는 부분)입니다. 힘줄은 이 머리의 바깥쪽 면에 붙어 있습니다.

정면에서 본 그림으로 착각하면 위치가 전혀 달라 보입니다. 방향을 먼저 잡고 보시면 이해가 훨씬 쉽습니다.

파열을 3차원으로 재구성한 모습(수술 시야 방향). 힘줄이 뼈에서 떨어져 구멍처럼 벌어져 있다.

어떤 경우에 시행하나요

• 전층 파열 — 힘줄의 두께 전체가 끊어진 경우
• 외상성 급성 파열 — 특히 젊은 환자에서는 조기 봉합을 우선 고려합니다
• 보존적 치료 실패 — 3~6개월의 약물·주사·재활에도 통증과 근력 저하가 지속
• 파열의 진행 — 추적 검사에서 파열 크기가 커지는 경우

다음의 경우에는 다른 방법을 검토합니다.

봉합 방식

파열의 형태와 크기에 따라 봉합 방식이 달라집니다.

일반적인 파열. 왼쪽이 수술 전, 오른쪽이 봉합 후다. 뼈에 박은 나사(앵커)에 걸린 실로 떨어진 힘줄을 원래 자리에 당겨 붙였다. 그림에는 바깥쪽 줄의 나사만 보이며, 힘줄 안쪽에 박히는 나사는 힘줄에 가려 보이지 않는다.

광범위 파열. 여러 힘줄이 함께 떨어지면 나사를 더 쓰고 실을 여러 가닥으로 나누어 넓은 면을 붙잡는다.

파열이 클수록 나사와 실이 늘어나고 봉합이 복잡해집니다. 붙잡아야 할 면이 넓고 봉합부에 걸리는 힘이 크기 때문입니다. 뒤에서 다룰 보강술을 검토하는 것도 이런 경우입니다.

• 단일 열 봉합 — 한 줄로 고정. 파열이 작을 때
• 이중 열 봉합 — 두 줄로 고정해 힘줄이 뼈에 닿는 면적을 넓힘
• 교량형 봉합 — 봉합사를 교차시켜 힘줄을 넓게 눌러 고정

어느 방식이 더 낫다기보다 파열의 모양, 힘줄의 질, 남은 조직의 양에 따라 선택합니다.

달려라병원은 대부분 이열 교량형으로 봉합합니다. 이중 열과 교량형을 합친 방식입니다.

1. 안쪽 줄 — 힘줄 안쪽에 나사를 박아 힘줄을 뼈에 붙입니다
2. 바깥쪽 줄 — 그 실을 바깥쪽으로 넘겨 교차시킨 뒤 다시 뼈에 고정합니다

실이 힘줄 위를 다리처럼 건너가며 넓은 면으로 눌러 주는 형태가 됩니다. 힘줄이 뼈에 닿는 면적이 넓어지고, 한 지점에 힘이 몰리지 않습니다.

위 그림에서 바깥쪽 줄의 나사만 보이는 것도 이 때문입니다. 안쪽 줄의 나사는 힘줄 아래에 들어가 가려집니다.

힘줄을 뼈에 붙잡아 두는 것 — 앵커

어느 방식으로 봉합하든, 힘줄을 뼈에 고정하는 장치는 봉합 나사(앵커) 입니다. 실이 달린 작은 나사를 뼈에 박고, 그 실로 찢어진 힘줄을 꿰어 뼈 쪽으로 당겨 붙입니다.

봉합 나사(앵커). 뼈에 박히는 나선형 몸체와 힘줄을 꿸 실이 한 몸으로 되어 있다.

• 뼈에 박히는 부분과 실이 한 몸입니다. 나사를 박으면 실이 뼈에 고정된 상태가 됩니다
• 파열의 크기와 모양에 따라 개수와 배치가 달라집니다
• 재질은 금속, 단단한 고분자(PEEK), 시간이 지나며 녹는 흡수성, 딱딱한 몸체 없이 실로만 이루어진 것까지 여러 가지입니다

앵커는 빼지 않습니다. 힘줄을 붙잡아 두는 역할을 계속하기 때문입니다. 종류와 선택 기준은 봉합 나사(앵커) 문서에 자세히 정리되어 있습니다.

뼈에 실이 달린 나사(앵커)를 삽입하고, 그 실로 찢어진 힘줄을 꿰어 뼈에 끌어당겨 고정한다.

봉합을 마친 상태. 힘줄이 뼈의 원래 자리에 닿아 고정되어 있다.

봉합만으로 부족할 때 — 보강술

파열이 크거나 힘줄이 얇고 약하면, 잘 봉합하더라도 그 자리가 힘을 견디지 못하고 다시 찢어질 수 있습니다. 이럴 때 봉합 부위에 패치를 덧대어 보강합니다.

리제네텐. 얇은 콜라겐 패치를 힘줄 위에 펼쳐 고정하면, 그 안으로 자기 조직이 자라 들어와 힘줄이 두꺼워진다. 제조사 제공 애니메이션.

ADM 패치. 두께가 있는 진피 조직으로, 남아서 힘을 나누어 받는다.

어느 쪽을 쓰든 봉합이 먼저입니다. 패치는 봉합을 대신하지 못하고, 잘 된 봉합 위에 더하는 보강입니다.

보강이 필요한지는 수술 전 MRI로 짐작하고, 관절경으로 힘줄을 직접 당겨 본 뒤 최종 판단하는 경우가 많습니다. 봉합만으로 충분히 버틸 것으로 보이면 쓰지 않습니다.

두 재료의 차이와 선택 기준은 리제네텐과 ADM 패치, 무엇이 다른가에 따로 정리되어 있습니다.

수술 후 재활이 결과를 좌우합니다

이 수술은 수술 자체만큼 재활이 중요합니다. 봉합한 힘줄이 뼈에 붙는 데는 시간이 걸리는데, 이 시기에 무리하면 재파열되고 반대로 너무 움직이지 않으면 어깨가 굳습니다.

외전보조기를 착용한 모습. 봉합 부위의 장력을 줄여 보호한다.

단계 전환 시점은 파열 크기와 봉합 상태에 따라 달라집니다. 자의로 앞당기지 마십시오.

수술 후 주의사항

• 수술 부위는 피부 접착제(피부본드)로 봉합해 별도의 실밥 제거 없이 본드 도포 직후부터 샤워할 수 있습니다
• 보조기 착용 기간에는 스스로 팔을 들어 올리지 마십시오
• 수술한 쪽으로 눕거나 팔로 몸을 지탱하지 마십시오
• 무거운 물건을 들거나 팔을 어깨 위로 올리는 동작은 허가된 뒤에 재개하십시오
• 흡연은 힘줄 회복을 더디게 하므로 금연을 권합니다
• 통증이 있더라도 정해진 범위의 수동적 관절 운동은 매일 시행해야 어깨가 굳지 않습니다