ADM 패치(회전근개 봉합 보강)

무세포 진피 기질을 이용한 회전근개 봉합부 보강 · Acellular dermal matrix (ADM) patch augmentation for rotator cuff repair

어떤 치료인가요

회전근개파열을 봉합할 때, 파열이 크거나 힘줄이 약하면 봉합한 자리가 그 힘을 견디지 못하고 다시 찢어질 수 있습니다.

ADM 패치는 이럴 때 봉합 부위에 조직을 덧대어 물리적으로 보강하는 술기입니다. ADM은 무세포 진피 기질(acellular dermal matrix)의 약자로, 진피에서 세포를 모두 제거하고 콜라겐 뼈대만 남긴 조직입니다. 기증받은 사람 진피(동종)를 쓰는 경우가 많고, 돼지·소 진피(이종)로 만든 제품도 있습니다.

세포를 제거하는 이유는 두 가지입니다.

• 몸이 남의 조직으로 인식해 거부하는 반응을 일으키는 성분이 함께 제거됩니다
• 남은 콜라겐 구조는 그대로라, 힘을 받는 재료로 쓸 수 있습니다

ADM 패치의 실제 모습. 표면에 뚫린 작은 구멍으로 조직과 혈관이 자라 들어오고, 수술 중에는 고인 물이 빠져나갈 길이 되기도 한다.

화상 치료와 재건 수술에서 오래 써 온 재료이며, 이를 어깨 힘줄 보강에 사용하는 것입니다.

언제 사용하나요

달려라병원은 물리적인 보강이 필요할 때 사용합니다. 구체적으로 두 경우입니다.

수술 전 MRI로 짐작하지만, 최종 판단은 관절경으로 힘줄을 직접 당겨 보고 내리는 경우가 많습니다. 영상에서 보이는 것보다 힘줄의 질이 나쁠 때도, 반대로 생각보다 튼튼할 때도 있기 때문입니다.

봉합만으로 충분히 버틸 것으로 판단되면 쓰지 않습니다.

요즘은 대상이 좁아지고 있습니다

파열이 심한 경우의 선택지가 달라졌기 때문입니다.

나이가 있는 환자에서 파열이 심하면 최근에는 역행성 어깨 인공관절 치환술을 시행하는 경우가 많아졌습니다. 힘줄을 되살리는 대신 관절 구조 자체를 바꾸어, 힘줄이 하던 일을 다른 근육이 대신하게 만드는 수술입니다. 이쪽이 결과가 안정적인 경우가 있어 선택이 늘었고, 그만큼 ADM 패치의 사용 빈도는 줄고 있습니다.

그래서 지금 ADM이 주로 쓰이는 대상은 이렇게 좁혀집니다.

인공관절을 하기 어려운 젊은 환자인데 파열이 심한 경우

젊은 환자에게 인공관절을 먼저 쓰기 어려운 이유는 인공 관절에 수명이 있기 때문입니다. 이른 나이에 넣으면 살아가는 동안 다시 바꾸는 수술을 받아야 할 가능성이 커집니다. 그래서 자기 힘줄을 최대한 살려 쓰는 쪽을 먼저 시도하게 되고, 그 시도를 뒷받침하는 수단으로 ADM 보강이 검토됩니다.

붙이는 두 가지 방식

달려라병원은 주로 봉합 위에 덧대는 방식으로 시행합니다.

그림 보는 방향 — 아래 그림들은 어깨를 옆에서 본 모습입니다. 위에서 내려오는 줄무늬 조직이 회전근개 힘줄, 아래쪽 살구색 둥근 부분이 위팔뼈의 머리(어깨 관절에서 공에 해당하는 부분)입니다. 힘줄은 이 머리의 바깥쪽 면에 붙습니다.

정면에서 본 그림으로 착각하면 패치가 어깨 앞쪽에 붙는 것처럼 보일 수 있어, 방향을 먼저 잡고 보시는 것이 좋습니다.

① 고정하는 과정. 뼈에 박은 앵커에서 나온 실이 힘줄과 패치를 함께 관통해 묶는다. 패치를 따로 고정하는 기구가 없기 때문이다.

② 고정을 마친 모습. 패치가 힘줄 끝과 뼈의 부착부를 함께 덮고, 실이 X자로 교차하며 패치를 눌러 준다. 넓은 면으로 눌러 힘을 분산시키는 것이 목적이다.

두 방식의 차이는 패치가 힘을 나누어 받느냐, 힘을 전달하느냐입니다. 덧대는 방식에서는 봉합한 힘줄이 여전히 주된 연결이고 패치는 그 위에서 힘을 나누어 받습니다. 끼우는 방식에서는 패치 자체가 뼈와 힘줄을 잇는 다리가 되므로, 패치에 걸리는 부담이 훨씬 큽니다.

리제네텐과 무엇이 다른가

같은 “패치”라는 말을 쓰지만 목적이 다릅니다. 한 줄로 정리하면 리제네텐은 자라게 하는 쪽, ADM은 버티게 하는 쪽입니다.

재료와 선택 기준을 더 자세히 비교한 내용은 리제네텐과 ADM 패치, 무엇이 다른가 문서에 따로 정리되어 있습니다.

고정 방식은 ADM의 분명한 단점입니다

리제네텐은 패치를 밀어 넣고 고정물로 박는 전용 기구가 세트로 제공됩니다. 규격화되어 있어 수술 중 적용이 간단합니다.

ADM은 그런 기구가 없습니다. 그래서 회전근개를 봉합할 때 쓰는 실로 패치까지 함께 묶어 고정합니다. 이 때문에 생기는 차이가 있습니다.

• 봉합사가 힘줄과 패치를 동시에 잡아야 하므로 수술 중 다루기가 까다롭습니다
• 패치가 두꺼워 관절경 통로로 넣고 펴는 과정에 손이 더 갑니다
• 그만큼 수술 시간이 더 걸립니다

그리고 더 중요한 문제가 있습니다.

같은 실이 힘줄과 패치를 함께 잡기 때문에, 정작 중요한 힘줄 고정의 견고함이 떨어질 수 있습니다.

앞의 ① 그림에서 실이 힘줄과 패치를 함께 관통하는 것이 바로 이 지점입니다. 이 수술의 본체는 찢어진 힘줄을 뼈에 단단히 붙이는 것입니다. 그런데 실 한 가닥이 힘줄과 패치를 함께 묶으면, 힘줄만 조일 때만큼 단단히 조여지지 않을 수 있습니다. 두꺼운 패치가 사이에 끼어 있으면 더 그렇습니다.

보강하려고 덧댄 것이 보강해야 할 대상의 고정을 약하게 만드는 셈이 될 수 있다는 뜻입니다.

전용 고정 기구가 따로 있는 리제네텐에는 이 문제가 없습니다. 패치를 힘줄 봉합과 별개로 고정하기 때문입니다.

재료 자체의 문제가 아니라 다루는 방식의 문제입니다. 그래도 물리적인 힘이 필요한 상황에서는 ADM이 적합합니다. 얇게 흡수되는 콜라겐 패치로는 그 힘을 만들 수 없기 때문입니다. 무엇을 쓸지는 파열의 크기와 힘줄 상태를 관절경으로 확인한 뒤 판단합니다.

연구에서 확인된 결과

큰 파열을 대상으로 한 연구들입니다. 핵심 숫자를 먼저 보겠습니다.

쉽게 말하면 이렇습니다. 3cm 넘는 파열을 무작위로 나눈 연구에서 봉합만 한 쪽은 10명 중 6명꼴로 다시 떨어졌는데, ADM을 덧댄 쪽은 10명 중 1.5명꼴이었습니다. 국내 연구에서도 다시 찢어진 비율이 29.1%에서 5.6%로 낮았습니다.

자세한 수치는 아래와 같습니다.

두 연구 모두 패치 자체로 인한 거부 반응이나 부작용은 없었다고 보고했습니다.

출처 — 위에서부터 Barber 등, Arthroscopy 2012 / Kantanavar 등, J Shoulder Elbow Surg 2024. 아래 참고 문헌에 원문 링크를 두었습니다.

읽을 때 함께 보아야 할 점이 있습니다. 두 연구 모두 파열이 크고 힘줄이 약한 경우를 대상으로 했습니다. 작은 파열이나 힘줄 상태가 좋은 경우에도 같은 차이가 난다는 뜻이 아닙니다. 그래서 모든 봉합에 쓰지 않고, 보강이 필요하다고 판단될 때만 씁니다.

봉합이 먼저입니다

패치를 덧대더라도 찢어진 힘줄을 제자리에 고정하는 봉합이 치료의 본체입니다. 패치만 붙이고 봉합을 생략하지 않습니다.

파열이 너무 커서 봉합이 도저히 되지 않는 경우에는 뼈와 힘줄 사이에 패치를 끼워 길이를 잇는 방식을 검토하지만, 그때도 남아 있는 힘줄을 최대한 봉합한 상태에서 시행합니다.

회복과 재활

재활 일정은 함께 시행한 회전근개 봉합술을 기준으로 정합니다. 패치를 덧댔다고 보조기를 더 오래 차거나 운동을 늦추지는 않습니다.

다만 애초에 파열이 컸던 경우에 쓰는 것이므로, 그 파열의 크기에 맞춘 일정이 적용됩니다. 결과적으로 작은 파열보다 회복이 더딘 경우가 많습니다.

• 수술 직후에는 외전보조기로 봉합부를 보호합니다
• 정해진 범위의 수동 관절 운동은 매일 시행해 어깨가 굳는 것을 막습니다
• 능동 운동과 근력 운동으로 넘어가는 시점은 봉합 상태에 따라 집도의가 정합니다